檢查死亡病例時，偶爾會看到類似"肺部感染"、“不完全性腸梗阻”、“窒息”這樣，看似不是特別嚴重 的疾病，卻出現(xiàn)在了醫(yī)院死亡診斷的列表上面，作為一所三級醫(yī)院，難道我們的水平僅此而已嗎？可是細看整份病歷，卻發(fā)現(xiàn)無論是診療水平，還是病歷文書書寫都沒有出現(xiàn)原則性的缺陷，為什么呢？究其原因，原來是死亡主要診斷選擇不規(guī)范，明明是高風險死亡的病種，卻下了一個中風險甚至是低風險的診斷。

所以，對于一份病歷而言，主要診斷的選擇還是非常重要的。

那么，主要診斷應該如何選擇呢？

我們先看看什么是主要診斷？主要診斷一般是患者住院的理由，應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

一般來說，主要診斷的選擇可以遵循以下幾個原則:

1.病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷，如“急性腦梗死”。

2.以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷，如因闌尾炎入院行手術切除，術后病理證實為化膿性病灶，主要診斷應選擇“急性化膿性闌尾炎”。

3.以疑似診斷入院,出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

4.因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷，如“轉氨酶升高查因”。

5.疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

值得注意的是，疾病的臨終狀態(tài)，如“呼吸、循環(huán)衰竭”、“休克”、“多器官功能衰竭”，原則上不能作為主要診斷。

6.本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷，如2型糖尿病患者，因為腎臟并發(fā)癥入院，主要診斷應選擇“糖尿病腎病”。

此外，腫瘤類疾病還應按以下原則選擇主要診斷：

1.本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷，如“胃癌”。

2.本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷，如“胃癌肝轉移”。

3.本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，如“右結腸癌術后化療”。

4.本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

針對產科病歷，主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥，如某產婦第一胎，孕39周因胎膜早破入院，最后順產分娩，主要診斷應選擇“胎膜早破”，而非“孕1產1孕39周 LOA 順產”。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等，類似上訴病例，若該產婦為自然臨床入院，則主要診斷應為“孕1產1孕39周 LOA 順產”。 （質控科 尹璇）